Pgb-fraude: veel instanties, nauwelijks controle. En de cliënt is de dupe

De VVD-Kamerfractie wil dat pgb-bemiddelingsbureaus op een zwarte lijst komen te staan en sluit niet uit dat zoiets ook voor zorgverleners moet komen als het toezicht faalt.

Pgb-houders zijn namelijk in geval van fraude door een zorgverlener zelf verantwoordelijk voor de schade die dit oplevert. Zo moet de 23-jarige Kayleigh van Doornik uit Tiel 18.000 euro terugbetalen, omdat haar zorgverlener Job Lanceer uit Tiel niet alle zorg verleende die wel in rekening werd gebracht. Zorgkantoor VGZ stelt haar aansprakelijk voor de zorg die niet geleverd is. 

Uit eerder onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat als er sprake is van pgb-fraude dit vaak gepleegd wordt door zorgverleners. Maar door de huidige wet- en regelgeving kunnen de kosten niet bij deze zorgverleners verhaald worden.

Zorgkantoren stellen in geval van fraude of niet verleende zorg pgb-cliënten zelf aansprakelijk voor de kosten hiervan. Pgb-houders  hebben een budget toegewezen gekregen om zelfstandig zorg in te kunnen kopen en dus zijn ze ook verantwoordelijk voor de ingekochte zorg, zo stelt onder andere VGZ. 

De Inspectie voor de Gezondheidszorg doet onderzoek naar de kwaliteit van zorgverleners. Deze rapporten zijn op de website van de inspectie terug te vinden.

Hierbij gaat het om instellingen die de inspectie bezocht heeft omdat de inspectie vermoedde of wist dat de kwaliteit van zorg er (mogelijk) in het geding is. Maar deze rapporten vertellen cliënten niet of de zorgverlener betrouwbaar is en of er mogelijk fraude in het spel is.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft ook geen overzicht over de pgb-fraudeurs. 'Als er inderdaad een vermoeden is van zorgfraude, geeft het zorgkantoor dit door aan de inspectie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Deze inspectie is verantwoordelijk voor het opsporen van fraude met pgb-gelden.

Als er sprake is van onvoldoende kwaliteit van de geleverde zorg, kan de Inspectie voor de Gezondheidszorg ingrijpen. Soms krijgt de zorgautoriteit ook signalen over pgb-fraude. Maar zij heeft hier zelf geen rol in.

'Deze signalen bespreken we dan ook met de twee inspecties en het Openbaar Ministerie (verantwoordelijk voor opsporing) om te bepalen wie het signaal het beste af kan handelen. Het ISZW is de verantwoordelijke instantie hiervoor', aldus de woordvoerder.

De Inspectie SZW kan geen mededelingen doen over lopende zaken. De woordvoerder geeft aan dat het zorgfraudeteam een aantal pgb-zaken onderzoekt. 'Maar wij pakken alleen de hele grote zaken op waarbij sprake is van fraude van tonnen of meer. Wij werken hierbij ook samen met het Openbaar Ministerie.'

De vereniging voor budgethouders Per Saldo heeft ook geen overzicht van fraudeurs. Wel ondersteunt Per Saldo de aanpak van pgb-fraude. 'Er is op dit moment geen toezicht op zorgverleners die frauderen. Mensen kunnen nergens navragen of iemand goede zorg verleent en betrouwbaar is. Wij vinden dat dat goed geregeld moet worden', aldus Aline Saers, directeur van Per Saldo.

Samen met andere patiëntenorganisaties had de vereniging vorig jaar een tijdelijk fraudemeldpunt. 'Wij willen dit project graag voortzetten. Het onderzoek was een pilot. In 177 gevallen zou er mogelijk sprake zijn van fraude. Wij hebben onze bevindingen gedeeld met de zorgkantoren die met een aantal zaken aan de slag is gegaan.'

Hoeveel zaken er in onderzoek zijn bij zorgkantoren is niet bekend. Menzis zegt in ieder geval acht zaken te onderzoeken. Het is een arbeidsintensief onderzoek. Zo stelde de Rekenkamer vorig jaar vast dat de opsporing en vervolging van pgb-fraude veel meer kost dan dat het oplevert.

De Inspectie SZW spendeert volgens de Rekenkamer gemiddeld 4.000 uur aan één pgb-fraudezaak. Omdat informatie vaak niet goed is vastgelegd, is het vaak lastig om het bewijs rond te krijgen. Dit zou mogelijk kunnen verbeteren doordat sinds 1 januari de Sociale Verzekeringsbank (SVB) de pgb-betalingen regelt. 

Nu de SVB betaalt, kunnen pgb-houders zelf niet meer hun zorgverleners betalen. De inzet van de SVB zou fraude moeten voorkomen, doordat elke betaling nu gecontroleerd wordt. Door de grote pgb-betalingsproblemen die de SVB dit jaar heeft gehad, was de SVB daar nog niet aan toegekomen.

Op dit moment zijn de controles bezig, maar er zijn nog geen cijfers bekend over de hoeveelheid fraudeverdenkingen. Volgens de woordvoerder kan de SVB zelf geen fraude aanpakken.

'Het enige wat wij kunnen is signaleren. Wij hebben diverse methodes om onregelmatigheden te ontdekken in de administratie. Als er fraude in het spel is, geven wij een signaal af bij gemeenten of zorgkantoren. Het is aan de gemeente of we wel of niet betalen.

In de situatie van Job Lanceer heeft de SVB de gemeente Tiel een signaal afgegeven. 'De gemeente kiest om toch te betalen. Dan kunnen wij daar verder niets aan doen', aldus de woordvoerder. Als cliënt kun je ook bij de SVB niet terecht voor een lijst met onbetrouwbare zorgverleners.

Volgens het ministerie is pgb-fraude een belangrijk speerpunt. Uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit blijkt dat zorgkantoren in 2013 voor 11 miljoen euro aan pgb-fraude hebben vastgesteld. 

Zorgkantoren krijgen vanaf dit jaar 5 miljoen euro om via huisbezoeken vast te stellen of een pgb rechtmatig gebruikt wordt. 'Sinds 2012 zijn er zo'n 30.000 huisbezoeken afgelegd. Bij 2100 bezoeken leek er iets serieus niet in de haak: mogelijke fraude. Bij 900 gevallen bleek de kwaliteit van de zorg (ruim) onvoldoende.'

De Inspectie voor de Gezondheidszorg is van die gevallen op de hoogte gesteld, antwoordt minister Van Rijn in eerdere antwoorden op Kamervragen. De signalen van vermoedens van fraude komen ook bij de sociale wijkteams terecht volgens het ministerie.

Maar dat de inspectie op de hoogte is van de vermoedens van fraude, wil volgens de woordvoerder van de inspectie niet zeggen dat al deze gevallen ook worden onderzocht.

'De inspectie werkt risicogestuurd. Wij nemen alle signalen over (mogelijke) tekortschietende zorg serieus, maar we kunnen niet overal meteen een onderzoek naar instellen. Of we dat doen hangt bijvoorbeeld af van de aard van het signaal en of er eerdere signalen over die zorgaanbieder bekend zijn. Hoe groter onze zorg, hoe intensiever ons toezicht.'

Volgens Van Rijn mag de budgethouder in ieder geval niet de dupe worden van frauderende zorgverleners. 'Als blijkt dat niet de budgethouder maar de zorgaanbieder frauduleus heeft gehandeld vind ik dat zorgkantoor en budgethouder gezamenlijk moeten zoeken naar een passende vorm van ondersteuning voor de budgethouder.

Voorop staat dat de budgethouder zorg blijft ontvangen, mogelijk via een alternatief aanbod in zorg in natura. Volgens de staatssecretaris is het voor het zorgkantoor wel mogelijk om de zorgverlener aan te spreken.

'Bestuurders kunnen op grond van het Burgerlijk Wetboek aansprakelijk gesteld worden voor het plegen van een onrechtmatige daad richting een derde en kunnen dan verplicht worden om de geleden schade te vergoeden.

Volgens Van Rijn is een zwarte lijst van pgb-fraudeurs niet mogelijk in verband met de privacy. Maar hij wil nog wel kijken wat er wel mogelijk zou zijn. Na de zomer komt Van Rijn met een nieuw rapport waarin de mogelijke risico’s op fouten en fraude met de verschillende pgb-instrumenten worden belicht.